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近日,在2020年中國保險業(yè)信息技術(shù)年會上揭曉，中國太保旗下太平洋醫(yī)療健康管理有限公司自主研發(fā)的“醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺”榮獲2020 保險業(yè)線上化技術(shù)應(yīng)用案例二等獎，也是本次年會中社商合作醫(yī)保領(lǐng)域唯一入選的大數(shù)據(jù)應(yīng)用案例。

數(shù)據(jù)驅(qū)動，助力開啟醫(yī)保智治時代

長期以來，中國太保以“保險+服務(wù)+科技”的方式全面參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，截至當(dāng)前，中國太保在26個省市、超過90個地區(qū)承辦260余個政府合作醫(yī)保項目。太平洋醫(yī)療健康作為中國太保在醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)子公司，憑借中國太保服務(wù)國家醫(yī)改、參與醫(yī)保經(jīng)辦23年所積累的豐富經(jīng)驗和風(fēng)控優(yōu)勢，研發(fā)醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺，助力實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的精細(xì)化管理、醫(yī)保基金的智能化監(jiān)管，為醫(yī)保基金平穩(wěn)運行筑起“護城河”。在醫(yī)保基金運行實時監(jiān)測方面，該平臺創(chuàng)新構(gòu)建了近500個指標(biāo)，以可視化的形式展示從醫(yī)保基金整體宏觀情況到更深層次的微觀實時動態(tài)，對基金收入、支出、結(jié)余情況進行實時監(jiān)測，并且支持鉆取功能，提供預(yù)警條件自定義配置，實現(xiàn)靈活的預(yù)警預(yù)測；在醫(yī)保基金運行的動態(tài)監(jiān)測方面，通過挖掘影響基金收支的風(fēng)險因子，建立基金收支余動態(tài)預(yù)測模型，以可視化的形式展示未來五年基金收入、支出、結(jié)余情況的發(fā)展趨勢；在管理決策支持方面，平臺提供自定義政策變量的靈活配置，將政策調(diào)整因素量化為結(jié)構(gòu)化的政策參數(shù)，根據(jù)預(yù)設(shè)的政策參數(shù)和預(yù)警條件對超過閾值的指標(biāo)進行預(yù)警，預(yù)測政策變化對醫(yī)保基金收支余情況的影響，為醫(yī)保基金管理提供決策支參考。

目前，“醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺”已經(jīng)應(yīng)用至醫(yī)保基金管理的實際運行中，今年下半年，該平臺在衢州部署上線，在8月中下旬的全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點中期評估工作中，以醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺為核心的衢州智能監(jiān)控示范點名列前茅。

穩(wěn)步推進 數(shù)據(jù)科技成果亮眼

太平洋醫(yī)療健康集結(jié)醫(yī)療健康、大數(shù)據(jù)、人工智能等領(lǐng)域的專家，依托大數(shù)據(jù)分析能力，為各地政府提供智能化、定制化的大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用方案，助力政保和商保的智能化升級和服務(wù)能力提升，彰顯太保服務(wù)。

截至當(dāng)前，太平洋醫(yī)療健康已經(jīng)研發(fā)50余項數(shù)字化分析工具，并獲得37項國家知識產(chǎn)權(quán)認(rèn)證，為全國22個省份87個地區(qū)提供醫(yī)保基金精準(zhǔn)籌資測算、醫(yī)保基金運行風(fēng)險定位、智能結(jié)算審核、欺詐檢測、智能經(jīng)辦等服務(wù)，覆蓋3292億醫(yī)保基金、4.15億參保人，在全國各地已有200余個數(shù)據(jù)咨詢項目落地，審核醫(yī)保基金金額已達700多億，智能審核系統(tǒng)覆蓋4590個醫(yī)療機構(gòu)，在助力醫(yī)保基金管理效率提升方面發(fā)揮良好作用。

此外，太平洋醫(yī)療健康通過自主研發(fā)的個人健康風(fēng)險評分模型、智能理賠反欺詐系統(tǒng)、慢性病發(fā)病風(fēng)險評估模型等工具助力商業(yè)保險的智能升級，實現(xiàn)自動化精準(zhǔn)核保理賠、欺詐監(jiān)控、創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計。例如公司研發(fā)的補充商業(yè)保險保費評估模型，可以科學(xué)測算商保產(chǎn)品人均保費并提供專業(yè)的籌資定價方案，支持保險產(chǎn)品快速、精準(zhǔn)定價，為普惠型健康保險的拓展和精細(xì)化管理提供保障，目前該模型已在中國太保多個地區(qū)項目中投放使用。

太平洋醫(yī)療健康以“保險+數(shù)據(jù)科技”打造發(fā)展源動力，為政府、保險公司提供全生命周期智慧化解決方案，推動實現(xiàn)醫(yī)療健康領(lǐng)域供給側(cè)改革，助力“健康中國”戰(zhàn)略全面落實。