住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)，又稱起算線，是指個人在支付統(tǒng)籌基金前必須承擔(dān)的醫(yī)療費用數(shù)額，俗稱統(tǒng)籌基金支付門檻。最高支付限額是指基金整體支付上限，即總資金支付范圍的上限。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為職工平均工資的10%左右。最高支付限額為職工平均工資的6倍。對同一醫(yī)療保險年度內(nèi)二次以上住院的職工予以適當(dāng)照顧，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次的50%，超過封頂線以上費用，統(tǒng)籌基金不再支付。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，這是結(jié)合中國國情和當(dāng)?shù)亟?jīng)驗提出的。近年來，各地實施大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌顯示，起付標(biāo)準(zhǔn)大多定為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的5%至15%。低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用一般可以由個人承擔(dān)，社會統(tǒng)籌醫(yī)療資金基本上可以保證支付。
以北京市為例，北京市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線定為130元，封頂線定為7萬元。個人在一年內(nèi)第二次及以后住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付線減為650元。在一個結(jié)算期內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法。
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