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上海職工醫保門診報銷比例

一.在職職工

職工門急診醫療費

2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現金支付，在一個醫療保險年度內，個人自負到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據職工年齡不同，有所區別：

(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。

(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

職工門診大病費用

職工在門診大病醫療時所發生的醫療費用，在職職工由統籌基金支付85%;退休人員由統籌基金支付92%。統籌基金支付后的剩余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人現金支付。在統籌基金支付最高限額以上部分的醫療費用，由附加基金支付80%，職工自負20%。

二.退休人員

退休人員門診急診醫療費用

退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，門急診自負段標準為300元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。